Formulário de Adesão

1.1 Proponente Titular (Dados Pessoais)

Nome Completo *

Nome da Mãe *

Data de Nascimento *

Sexo *

Estado Civil *

Naturalidade *

CPF *

CPF Inválido.

RG *

Usar CPF como RG (CIN)

CNS (Opcional)

CNS deve conter 15 dígitos.

Código Plano Anterior (Opcional)

1.2 Endereço Residencial e Contato

CEP *

CEP não cadastrado.

Endereço Residencial *

Número *

Complemento (Opcional)

Bairro *

Cidade *

UF *

Telefone Residencial

Telefone Celular *

E-mail *

Endereço de cobrança diferente do residencial

Endereço para Envio de Cobrança

CEP *

Bairro *

Cidade *

UF *

1.3 Dependentes (Até 5 participantes)

2.1 Escolha de Plano Pretendido

✓

SMART 200

Excelente custo-benefício. Perfeito para quem busca segurança e rede essencial.

Acomodação: Enfermaria Coletiva
Coparticipação: Isento

✓

SMART 300

Rede ampliada com excelente cobertura e custo acessível.

Acomodação: Enfermaria Coletiva
Coparticipação: Isento

✓

SMART 400

Flexibilidade de acomodação em Enfermaria ou Apartamento com rede de qualidade.

Acomodação: Enfermaria ou Apartamento
Coparticipação: Isento

✓

SMART 500

Excelente abrangência de hospitais credenciados para maior comodidade.

Acomodação: Enfermaria ou Apartamento
Coparticipação: Isento

Resumo de Valores do Plano Escolhido

Beneficiário	Faixa Etária (Idade)	Valor Mensal
Total Mensal		R$ 0,00

2.2 Condições de Faturamento

Boleto bancário

* Vencimento do boleto será todo dia 10 de cada mês subsequente, conforme valores demonstrados.

2.3 Condições Gerais de Carências (Somente Leitura)

CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO - NORMAS E PRAZOS

Este instrumento é meu contrato de adesão ao plano de saúde coletivo por adesão.
A aceitação de minha proposta depende da comprovação de meu vínculo com a associação estipulante elegível e da respectiva análise pela operadora Hapvida Intermédica.
Serão aceitos como Dependentes: a) Cônjuge ou companheiro(a) em união estável; b) filhos(as) solteiros(as) ou enteados(as) até o limite legal; c) menor sob guarda ou tutela judicial.
O contrato coletivo vigorará pelo prazo determinado de 12 (doze) meses, renovando-se por períodos iguais de forma automática.
O plano cobre tratamentos médicos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente.
Ficam excluídos de cobertura procedimentos experimentais, tratamentos estéticos e outros sem previsão no rol de diretrizes básicas da ANS.
Prazos de Carências Contratuais:
- • Urgência e Emergência: 24 horas
- • Consultas Médicas: 24 horas
- • Exames básicos: 30 dias
- • Exames complexos e terapias: 180 dias
- • Internações clínicas e cirúrgicas: 180 dias
- • Obstetrícia / Parto a termo: 300 dias
- • CPT (Doenças e lesões preexistentes declaradas): 24 meses
Reajustes contratuais cumulativos ocorrem anualmente (na data de aniversário do contrato) e por mudança de faixa etária de cada participante.
Regras de cancelamento conforme a Resolução Normativa RN nº 412 da ANS (pedido de exclusão imediata pelo titular do benefício).
Cancelamentos solicitados geram encerramento imediato de cobranças, devendo o usuário inutilizar os cartões.
Pagamento deve ser feito estritamente através do boleto com vencimento dia 5. O atraso superior a 60 dias autoriza a suspensão contratual.
Fica eleito o foro do domicílio do proponente titular para dirimir conflitos decorrentes desta proposta.

3.1 Carta de Orientação ao Beneficiário

Carta de Orientação ao Beneficiário - ANS (Diretrizes Regulamentares)

Em atendimento à regulamentação da ANS, orientamos sobre o correto preenchimento da declaração médica:

O que é a declaração de saúde? É o formulário integrante da proposta onde você deve apontar as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador ou sofredor na data de preenchimento.

Orientação Médica Gratuita: Você possui o direito legal de contar com orientação médica gratuita disponibilizada pela operadora Hapvida Intermédica para responder as perguntas. Se desejar, poderá ser assessorado por médico próprio (particular), assumindo o custo da referida consulta.

Ao Declarar Doenças Preexistentes: A operadora não recusará a sua proposta de adesão devido a doenças preexistentes. Contudo, poderá aplicar uma Cobertura Parcial Temporária (CPT) de até 24 meses (onde cirurgias, UTI e tratamentos complexos vinculados à doença terão cobertura restrita) ou propor acréscimo de valor (agravo) para cobertura imediata completa.

Omissão ou Fraude: Omitir o conhecimento de patologias prévias constitui ato de fraude, possibilitando a abertura de processo administrativo de apuração na ANS e cancelamento unilateral de seu contrato com cobrança de custos gerados.

3.2 Campos de Aceite e Assinatura Digital

Local de Assinatura *

Data de Preenchimento *

Assinatura Digital do Beneficiário (Desenhe no espaço abaixo) *

4.1 Declaração de Saúde

4.1 Informações Físicas (Peso e Altura)

4.2 Questionário de Declaração de Saúde (Itens 1 a 20)

Responda obrigatoriamente a todos os itens para cada um dos participantes cadastrados:

Item	Pergunta	Titular

4.3 Esclarecimento Detalhado Obrigatório (Respostas "Sim")

Você respondeu "Sim" para uma ou mais patologias. Indique o participante, detalhes médicos, datas e tratamentos para cada caso abaixo:

4.4 Declaração de Orientação Médica

Selecione a condição de preenchimento deste formulário: *

Opção A: Declaro que fui orientado(a) por médico referenciado da operadora no preenchimento da Declaração de Saúde.

Opção B: Declaro que fui orientado(a) por meu médico particular, não referenciado da operadora, no preenchimento da Declaração de Saúde, arcando com o ônus da consulta.

Opção C: Declaro que entendi o conteúdo de todas as perguntas da Declaração de Saúde e que dispensei orientação médica para respondê-las, assumindo toda responsabilidade pelas informações por mim prestadas.

4.5 Confirmação

Declaro que as respostas acima e demais informações inseridas no formulário são integralmente verdadeiras e exatas, assumindo total responsabilidade pelas mesmas nos termos da lei. *